Hướng dẫn Trình tự thực hiện xử lý vi phạm hành lang bảo vệ an toàn lưới điện truyền tải của Tổng công ty Truyền tải điện Quốc gia năm 2025

QUYẾT ĐỊNH
Về việc ban hành Hướng dẫn trình tự thực hiện xử lý vi phạm hành lang bảo
vệ an toàn lưới điện truyền tải của Tổng công ty Truyền tải điện Quốc gia

^{______________}

TỔNG GIÁM ĐỐC
TỔNG CÔNG TY TRUYỀN TẢI ĐIỆN QUỐC GIA

Căn cứ Điều lệ tổ chức và hoạt động của Tổng công ty Truyền tải điện Quốc gia (EVNNPT) ban hành kèm theo Quyết định số 284/QĐ-EVN ngày 18/10/2018 và sửa đổi, bổ sung tại các Quyết định số 111/QĐ-HĐTV ngày 05/8/2022, Quyết định số 120/QĐ-HĐTV ngày 26/10/2023 của Hội đồng thành viên Tập đoàn Điện lực Việt Nam (EVN);

Căn cứ Quyết định số 99/QĐ-HĐTV ngày 25/4/2025 của Hội đồng thành viên EVN về việc ban hành Quy chế phân cấp;

Căn cứ Quyết định số 145/QĐ-HĐTV ngày 01/6/2025 của Hội đồng thành viên EVNNPT về việc ban hành Quy chế phân cấp trong EVNNPT;

Căn cứ Quyết định số 163/QĐ-HĐTV ngày 01/6/2025 của Hội đồng thành viên EVNNPT về kế hoạch ban hành quy chế quản lý nội bộ, tài liệu nội bộ năm 2025 của EVNNPT;

Theo đề nghị của Trưởng Ban An toàn.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn trình tự thực hiện xử lý vi phạm hành lang bảo vệ an toàn lưới điện truyền tải của Tổng công ty Truyền tải điện Quốc gia”.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 767/QĐ-EVNNPT ngày 02/6/2023.

Điều 3. Các Phó Tổng giám đốc, Giám đốc các đơn vị trực thuộc, Chánh Văn phòng, Trưởng các ban của EVNNPT và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

MỤC LỤC

I. QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh, đối tượng áp dụng

Điều 2. Giải thích từ ngữ và chữ viết tắt

Điều 3. Nguyên tắc chung

II. TRÌNH TỰ THỰC HIỆN XỬ LÝ VI PHẠM HÀNH LANG BẢO VỆ AN TOÀN LƯỚI ĐIỆN TRUYỀN TẢI

Điều 4. Các hành vi vi phạm HLAT

Điều 5. Trình tự thực hiện xử lý vi phạm HLAT

Điều 6. Hồ sơ xử lý vi phạm HLAT

Điều 7. Quản lý hồ sơ xử lý vi phạm HLAT

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 8. Tổ chức thực hiện

Phụ lục 1: MẪU TRÌNH BÁO

Phụ lục 2: MẪU BIÊN BẢN LÀM VIỆC

TẬP ĐOÀN ĐIỆN LỰC VIỆT NAM TỔNG CÔNG TY TRUYỀN TẢI ĐIỆN QUỐC GIA _____________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________

HƯỚNG DẪN TRÌNH TỰ THỰC HIỆN XỬ LÝ VI PHẠM HÀNH
LANG BẢO VỆ AN TOÀN LƯỚI ĐIỆN TRUYỀN TẢI CỦA TỔNG
CÔNG TY TRUYỀN TẢI ĐIỆN QUỐC GIA

1. Phạm vi điều chỉnh
Hướng dẫn về trình tự thực hiện xử lý vi phạm hành lang bảo vệ an toàn lưới điện truyền tải thuộc phạm vi quản lý của EVNNPT.

2. Đối tượng áp dụng:

a) Tổng công ty Truyền tải điện Quốc gia.

b) Các tổ chức, cá nhân có liên quan.

1. EVN là Tập đoàn Điện lực Việt Nam.

2. EVNNPT là Tổng công ty Truyền tải điện Quốc gia.

3. HLAT là Hành lang bảo vệ an toàn lưới điện truyền tải.

4. KTVĐL là Kiểm tra viên điện lực.

5. QLVH là Quản lý vận hành.

6. QLDA là Quản lý dự án.

7. UBND là Ủy ban nhân dân.
Những từ ngữ không được giải thích trong Hướng dẫn này được hiểu theo các quy định hiện hành của pháp luật và các quy chế quản lý nội bộ của EVN, EVNNPT có liên quan.

1. Mọi hành vi vi phạm quy định về HLAT đều phải được đơn vị QLVH và các bên liên quan kiểm tra, xác định mức độ vi phạm, xử lý và khắc phục kịp thời theo đúng quy định của pháp luật nhằm đảm bảo vận hành an toàn, ổn định lưới điện truyền tải.

2. Từng bước xử lý dứt điểm các trường hợp vi phạm đang tồn tại trong HLAT theo đúng quy định hiện hành và không để phát sinh trường hợp vi phạm mới trên lưới điện truyền tải.

3. Khi có vi phạm HLAT xảy ra, các đơn vị QLVH phải kịp thời xác định nơi xảy ra vi phạm, khẩn trương khắc phục vi phạm trong khả năng có thể, tiến hành kiểm tra, ngăn chặn và trình báo, thông tin bằng văn bản cho Chính quyền địa phương/Công an/UBND các cấp tại địa phương có trách nhiệm giải quyết, xử lý các vi phạm liên quan đến công tác HLAT, lực lượng bảo vệ trên tuyến (nếu có) về cá nhân, hộ gia đình, tổ chức, phương tiện vi phạm HLAT.

Điều 4. Các hành vi vi phạm HLAT
Các hành vi vi phạm HLAT được quy định tại Luật Điện lực, Nghị định quy định chi tiết thi hành Luật Điện lực về bảo vệ công trình điện lực và an toàn trong lĩnh vực điện lực.

1. Các đơn vị khi lập, duyệt kế hoạch công tác an toàn hằng năm, đối với nội dung giải quyết các vụ vi phạm HLAT phải có phương án, phân loại các trường hợp (nhà phải tháo dỡ có vướng mắc đền bù, nhà đã tháo dỡ một phần chưa tháo dỡ hết, công trình phụ đã đền bù nhưng chưa tháo dỡ, những công trình còn trong HLAT nhưng không ảnh hưởng đến an toàn của đường dây và người dân), biện pháp giải quyết phù hợp với từng trường hợp và tổ chức, phối hợp với các đơn vị liên quan triển khai thực hiện.

2. Khi kiểm tra phát hiện các hành vi vi phạm HLAT, các hoạt động nguy hiểm có nguy cơ gây sự cố lưới điện truyền tải thuộc quyền QLVH thì đơn vị QLVH/KTVĐL của đơn vị QLVH có trách nhiệm:

a) Yêu cầu đối tượng vi phạm dừng ngay, khẩn trương khắc phục hậu quả do hành vi vi phạm gây ra theo đúng các quy định hiện hành và trình báo thông tin bằng văn bản tới Chính quyền địa phương/Công an theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Hướng dẫn này.

b) Xác định địa điểm vi phạm, đo, vẽ, ghi chép điều kiện thời tiết, quay phim, chụp ảnh hiện trường, thu thập tang vật, dữ liệu điện tử ghi nhận, mô tả hành vi vi phạm (nếu có), …

c) Đơn vị QLVH/KTVĐL của đơn vị QLVH lập Biên bản kiểm tra theo mẫu quy định tại Thông tư quy định về kiểm tra hoạt động điện lực. Trường hợp có đại diện Chính quyền địa phương/Công an tham gia kiểm tra, đơn vị QLVH lập Biên bản làm việc theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Hướng dẫn này. Trường hợp xảy ra sự cố, đơn vị QLVH xử lý sự cố theo quy định tại Thông tư quy định xử lý sự cố hệ thống điện quốc gia.

d) Thông báo cho cá nhân, hộ gia đình, tổ chức, chủ phương tiện vi phạm và phối hợp với Chính quyền địa phương/Công an xử lý kịp thời, không để phát sinh mới.

e) Ngay sau khi xác định được hành vi vi phạm HLAT và cơ quan có thẩm quyền xử phạt trong lĩnh vực điện lực, đơn vị QLVH hoàn thiện và chuyển hồ sơ vụ việc (bao gồm Biên bản kiểm tra, Biên bản làm việc, Trình báo về hành vi có dấu hiệu vi phạm, tài liệu, dữ liệu điện tử ghi nhận, tang vật, …) đến cơ quan có thẩm quyền xử phạt trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày lập biên bản.

f) Sau khi gửi công văn đến cơ quan có thẩm quyền xử phạt trong lĩnh vực điện lực, đơn vị QLVH tiếp tục phối hợp chặt chẽ với cơ quan có thẩm quyền thực hiện việc xử phạt hành vi vi phạm HLAT.

g) Lập hồ sơ vụ việc, lưu giữ để theo dõi, xử lý và rút kinh nghiệm.

h) Trường hợp người vi phạm, đại diện tổ chức vi phạm không có mặt tại nơi vi phạm hoặc cố tình trốn tránh hoặc vì lý do khách quan mà không ký, điểm chỉ vào biên bản hoặc có mặt nhưng từ chối ký, điểm chỉ vào biên bản hoặctrường hợp không xác định được đối tượng vi phạm hành chính,thì biên bản phải có chữ ký của đại diện chính quyền cấp xã nơi xảy ra vi phạm hoặc của ít nhất một người chứng kiến xác nhận việc cá nhân, tổ chức vi phạm không ký vào biên bản; trường hợp không có chữ ký của đại diện chính quyền cấp xã hoặc của người chứng kiến, thì phải ghi rõ lý do vào biên bản.

3. Đối với các vi phạm HLAT khó xác định được ngay đối tượng vi phạm (cháy rừng, đốt nương rẫy, ném bất kỳ vật gì, thả diều hoặc vật thể bay vào công trình lưới điện truyền tải, …), đơn vị QLVH có trách nhiệm khẩn trương khắc phục ngay sự cố, trình báo thông tin và thực hiện theo quy định tại các điểm b, c, g khoản 2 Điều 5 Hướng dẫn này.

4. Trường hợp công trình lưới điện do đơn vị QLVH vận hành nhưng là tài sản của đơn vị khác, đơn vị QLVH cần tìm mọi biện pháp để dừng ngay các hành vi nguy hiểm, không để xảy ra sự cố, đồng thời báo cáo ngay Chính quyền địa phương và lãnh đạo trực tiếp. Lãnh đạo đơn vị QLVH thông báo kịp thời tới lãnh đạo đơn vị chủ tài sản, công trình điện bị vi phạm bằng phương tiện thông tin trong thời gian nhanh nhất, các bên liên quan nhanh chóng cử người có trách nhiệm đến hiện trường xử lý theo quy định.

5. Đối với các nguy cơ đe dọa đến HLAT, đơn vị QLVH phải phối hợp với Chính quyền địa phương tuyên truyền, thuyết phục; phối hợp với người dân, hộ gia đình và tổ chức thực hiện ngay các biện pháp bảo vệ HLAT. Yêu cầu đối tượng có nguy cơ vi phạm HLAT ký cam kết bảo vệ hoặc biên bản làm việc để làm cơ sở xử lý vi phạm sau này.

6. Trường hợp cần thiết cắm biển cảnh báo nguy hiểm về khoảng cách an toàn ngay tại khu vực đang diễn ra các hoạt động xây dựng hoặc các hoạt động khác có nguy cơ vi phạm khoảng cách an toàn với lưới điện truyền tải. Biển cảnh báo cần ghi rõ tên hiệu nơi phát hành của biển báo (địa phương, đơn vị). Nội dung cảnh báo của biển báo được viết theo từng trường hợp cụ thể.

7. Đối với vi phạm HLAT trong đầu tư xây dựng
Trong trường hợp các tồn tại về HLAT như tồn tại về thủ tục pháp lý, người dân chưa nhận tiền, … nhưng không ảnh hưởng đến an toàn HLAT theo quy định thì có thể chấp nhận tồn tại, đơn vị QLDA và đơn vị QLVH lập phụ lục tồn tại thời điểm đóng điện, thời gian kế hoạch xử lý và phải được Chủ tịch Hội đồng nghiệm thu cấp Chủ đầu tư quyết định cho phép. Các tồn tại này sẽ được xử lý tiếp theo theo hướng dẫn của EVNNPT tại Văn bản số 2694/EVNNPT-QLXD+KT ngày 15/7/2021, cụ thể như sau:

a) Đối với các hộ dân, công trình kiến trúc phải di dời và tháo dỡ, các thủ tục pháp lý về phê duyệt Phương án bồi thường giải phóng mặt bằng và quy trình trả tiền đã được thực hiện đầy đủ: Nếu quá thời hạn xử lý tồn tại tính từ thời điểm đóng điện công trình đưa vào vận hành (06 tháng đối với các dự án nhóm A, 04 tháng đối với các dự án nhóm B, 03 tháng đối với các dự án nhóm C) mà các hộ dân chưa chịu chấp hành các quy định của pháp luật thì đơn vị QLDA bàn giao đầy đủ hồ sơ pháp lý cho đơn vị QLVH để tiếp tục theo dõi và các đơn vị QLVH phải tiếp tục thực hiện thông báo đầy đủ tình trạng vi phạm HLAT của các hộ dân, công trình kiến trúc tới các cấp Chính quyền địa phương theo quy định. Trong thời gian xử lý theo thời hạn quy định nêu trên, các đơn vị QLDA phải quyết liệt làm việc với các cấp Chính quyền địa phương để cưỡng chế các hộ dân, công trình kiến trúc phải di dời và tháo dỡ. Trong thời gian chờ Chính quyền địa phương tổ chức cưỡng chế các hộ dân, công trình kiến trúc phải phá dỡ, di dời, hàng tháng các đơn vị QLDA phải có văn bản gửi các hộ dân, UBND huyện/ tỉnh để thông báo về tình trạng vi phạm HLAT của các hộ dân.

b) Đối với công trình kiến trúc bắt buộc phải tháo dỡ, đã thực hiện đầy đủ thủ tục bồi thường giải phóng mặt bằng, các hộ dân đã di dời nhưng không chịu tháo dỡ: Trong thời hạn xử lý tồn tại tính từ thời điểm đóng điện công trình đưa vào vận hành (06 tháng đối với các dự án nhóm A, 04 tháng đối với các dự án nhóm B, 03 tháng đối với các dự án nhóm C), các đơn vị QLDA phải quyết liệt làm việc với các cấp Chính quyền địa phương về vi phạm HLAT và yêu cầu tháo dỡ. Quá thời hạn cho phép xử lý tồn tại sau đóng điện nêu trên thì đơn vị QLDA/đơn vị QLVH lập khối lượng, dự toán chi phí tháo dỡ, phê duyệt theo phân cấp (bao gồm cả nguồn kinh phí để tháo dỡ) và báo cáo EVNNPT để giao cho đơn vị QLVH thực hiện tháo dỡ. Đối với các công trình quá thời hạn quy định nêu trên phải chuyển đơn vị QLVH xử lý, đơn vị QLDA được coi như chưa hoàn thành trách nhiệm đối với công tác xử lý tồn tại.

c) Đối với các công trình kiến trúc chỉ vi phạm một phần hạng mục kiến trúc trong HLAT mà các hộ dân không chịu tháo dỡ và vẫn có người sinh sống: Đơn vị QLDA chủ trì, phối hợp với đơn vị QLVH làm việc với UBND cấp tỉnh hoặc Ban Chỉ đạo cấp tỉnh giải quyết các vấn đề liên quan đến công tác HLAT và hộ dân để xác định điều kiện tồn tại và đảm bảo các điều kiện an toàn. Trường hợp đảm bảo thì thống nhất xoá tồn tại. Trường hợp không đủ điều kiện tồn tại thì thực hiện theo các điểm a, b khoản 7 Điều 5 Hướng dẫn này.

8. Điều kiện để tồn tại trong HLAT có cấp điện áp 500kV
Được vận dụng theo hướng dẫn của Cục Kỹ thuật an toàn và Môi trường công nghiệp tại Văn bản số 1803/ATMT-ATĐ ngày 22/12/2020, cụ thể như sau: Đối với các công trình phục vụ sinh hoạt như nhà tắm, nhà vệ sinh, chuồng nuôi gia súc của hộ gia đình, cá nhân hoặc một số phần của công trình (góc nhà, mái nhà nhô ra) nơi người dân ít khi có mặt, qua lại cần dựa trên nguyên tắc không vi phạm các quy định về HLAT, cường độ điện trường ≤ 5 kV/m tại điểm bất kỳ cách mặt đất 1 mét, được sự đồng thuận của người dân cùng cam kết không vi phạm an toàn HLAT và được sự chấp thuận của UBND các cấp tại địa phương có trách nhiệm giải quyết, xử lý các vi phạm liên quan đến công tác HLAT.

9. Đối với những trường hợp phức tạp, nghiêm trọng cần phối hợp với cơ quan truyền thông để có các thông tin chính xác, khách quan tới các ban ngành quản lý và người dân; phối hợp với UBND các cấp tại địa phương có trách nhiệm giải quyết, xử lý các vi phạm liên quan đến công tác HLAT.

10. Trường hợp kiểm tra theo kế hoạch/đột xuất đối với nội dung kiểm tra bảo vệ an toàn công trình lưới điện truyền tải, KTVĐL của đơn vị QLVH căn cứ vào nhiệm vụ, quyền hạn có trách nhiệm lập Biên bản kiểm tra theo mẫu quy định tại Thông tư quy định về kiểm tra hoạt động điện lực và phối hợp với cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực điện lực theo quy định hiện hành. Trường hợp KTVĐL của đơn vị QLVH không phát hiện vi phạm thì không phải lập Biên bản kiểm tra, kết quả kiểm tra phải được ghi nhận trên hệ thống quản lý của đơn vị theo quy định tại Thông tư quy định về kiểm tra hoạt động điện lực.

11. Báo cáo xử lý vi phạm HLAT định kỳ theo quy định của pháp luật hiện hành.

1. Biên bản kiểm tra, Biên bản làm việc, Trình báo về hành vi có dấu hiệu vi phạm và các Biên bản do cơ quan có thẩm quyền lập (nếu có); phim, ảnh hiện trường, dữ liệu điện tử ghi nhận, tang vật, phương tiện vi phạm kèm theo (nếu có).

2. Biên bản ghi nhận số liệu: Về sự cố xảy ra do vi phạm HLAT, công suất, sản lượng (nếu có), thời gian ngừng truyền tải điện, vật tư, thiết bị, nhiên liệu, …, bảng tính toán bồi thường thiệt hại; xác nhận số tiền phạt với hành vi vi phạm theo quy định hiện hành.

3. Các giấy tờ, tài liệu và hiện vật khác có liên quan.

1. Đơn vị QLVH phải lưu trữ, bảo quản 01 bộ hồ sơ liên quan đến hành vi vi phạm tại đơn vị. Nội dung hồ sơ được quy định tại Điều 6 Hướng dẫn này.

2. Phải lập hồ sơ theo dõi, thống kê hồ sơ và khi giao, nhận tài liệu, vật, phương tiện vi phạm HLAT phải được vào số và ký giao nhận khi bàn giao.

3. Thời gian quản lý hồ sơ vi phạm HLAT theo quy định hiện hành.

1. Các đơn vị áp dụng trực tiếp Hướng dẫn này và được ban hành hướng dẫn thực hiện phù hợp với đặc thù của đơn vị chưa được quy định tại Hướng dẫn này. Hướng dẫn của đơn vị không được trái quy định pháp luật, quy định của EVN/EVNNPT và Hướng dẫn này.

2. Ban KTAT chủ trì kiểm tra, giám sát việc thực hiện xử lý vi phạm HLAT trong QLVH. Ban QLĐTXD chủ trì kiểm tra, giám sát việc thực hiện xử lý vi phạm HLAT trong QLDA.

3. Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc, các đơn vị kịp thời báo cáo bằng văn bản về EVNNPT và đề xuất biện pháp xử lý để sửa đổi, bổ sung cho phù hợp.

Phụ lục 1

MẪU TRÌNH BÁO

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{______________}

........, ngày........tháng........năm........

TRÌNH BÁO

VỀ HÀNH VI CÓ DẤU HIỆU VI PHẠM

 

Kính gửi:.………………………………

 

Tên người (hoặc tổ chức) trình báo: …………………………………………

…………………………………………………………………………………

Địa chỉ của người (hoặc tổ chức) trình báo: …………………………………

…………………………………………………………………………………

Số CCCD/CMND/Hộ chiếu:…………; ngày cấp: …………………………;

nơi cấp: …………………………………………………………………………

Nội dung trình báo về việc phát hiện hành vi có dấu hiệu vi phạm pháp luật về điện lực:

Tên người (hoặc tổ chức) thực hiện hành vi:………………………………

…………………………………………………………………………………

Địa chỉ của người (hoặc tổ chức) thực hiện hành vi ………………………

…………………………………………………………………………………

Hành vi có dấu hiệu vi phạm:…………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Thời gian xảy ra hành vi:……………………………………………………

Địa điểm xảy ra hành vi:……………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Lý do phát hiện hành vi: ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan nội dung trình báo trên đây là đúng sự thật.

Người trình báo (ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ tên)

Phụ lục 2

MẪU BIÊN BẢN LÀM VIỆC

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{_________________}

..........., ngày........tháng........năm........

 

BIÊN BẢN LÀM VIỆC

 

Hôm nay, vào hồi …. giờ, ngày … tháng … năm ... tại ………………….

I. THÀNH PHẦN

1. Đại diện đơn vị quản lý vận hành: ………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

2. Đại điện đơn vị được kiểm tra:

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ…………………………..

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ…………………………..

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ…………………………..

3. Đại diện chính quyền địa phương:………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

4. Người làm chứng (nếu có):

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

- Ông (Bà)……………………………. chức vụ ………………………….

II. NỘI DUNG

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

III. Ý KIẾN CÁC BÊN

1. Ý kiến của đơn vị quản lý vận hành

……………………………………………………………………………..

2. Ý kiến của đơn vị được kiểm tra

…………………………………………………………………………...…

3. Ý kiến của chính quyền địa phương/người làm chứng (nếu có)

…………………………………………………………………………...…

Biên bản lập xong vào hồi ... giờ … ngày …, gồm … tờ, được lập thành 03 bản có giá trị như nhau; đã được đọc lại cho những người có tên nêu trên nghe, công nhận là đúng và cùng ký xác nhận dưới đây; đơn vị quản lý vận hành giữ 02 bản, đơn vị được kiểm tra giữ 01 bản để thực hiện theo nội dung Biên bản.

Lý do ……………………. không ký biên bản (nếu có).

 

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ ĐƯỢC KIỂM TRA (Ký, ghi rõ họ tên)	ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ QUẢN LÝ VẬN HÀNH (Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên)	ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG (Ký, ghi rõ họ tên)